卫福部在宅急症医疗上路两年后，才有国泰、南山、富邦3家申请试办在宅急症医疗险。「在家看病、在家理赔」的健康险新局即将开启，为何业界大多态度观望？

作者：洪绫襄

从2024年起，健保署即大力推动的「在宅急症照护试办计划」，直到今年7月底，终于有国泰人寿、富邦人寿、南山人寿三家寿险公司申请「在宅急症照护保险」试办计划，让民众能实现在家接受医护到府提供等同住院的医疗照护，并获得保险理赔。

业者配合政策　就怕赔不停

根据《财讯》双周刊报导，受新冠疫情催化，近年来远距医疗迅速发展，卫福部因而先推急症照护，若为失能或居住长照机构、不便外出就医的患者，可经过医师评估后免住院，在宅接受医疗服务，除了可获得健保理赔，也请金管会研议在宅医疗险。

卫福部部长石崇良表示，过去医疗保单以住院为给付基本条件，但随医疗形态「去中心化」，患者不必动辄就跑大医院，可由诊所或是居家照护承接更多医疗量能，金管会开放保险公司设计理赔商品，就是把财务保障补上。

新保单立意良善，但至今只有3家业者参与试办，至8月底也仅富邦推出台湾首张「安心在家」在宅急症医疗保单，问题卡在哪里？

保险局副局长陈清源表示，为了发行在宅医疗保险，业者得建置远距医疗设备与相关服务等配套，因此保险公司要著手进行系统开发与业务员教育训练等销售前准备，所以实际上市时程，需视各公司进度而定。

而据《财讯》双周刊了解，这3家寿险公司也是被再三拜托才配合政府申请试办的，业界意愿之低落，连寿险公会都得为此主动发函询问会员有何窒碍难行之处。「1年多前还在研议时，我们第1个就说办不了，配合政策本来就很难赚钱，更难的是没有前例，不知道怎么算成本和费率啊！」一位前六大寿险精算主管透露。

台北医学大学校务顾问薛瑞元观察，在宅医疗没有前例，保险公司当然就会担心，商品上架后，会不会反而吸引到出险机率较高的保户，保险公司赔不完。

「保险公司都很担心像前几年的防疫险一样，政策一改变，就让他们赔到快破产。」长庚大学管理研究所暨医务管理学系教授卢瑞芬坦言。

此外，3家试办商品涵盖疾病仅限肺炎、尿路感染、软组织感染等3大急症，且为1年期保单并不保证续保；癌症扶助团体与卫福部殷殷期待的居家癌症治疗，却未被纳入。淡江大学保险系副教授郝充仁担忧，民众的健康保障恐怕出现巨大缺口。

需求愈来愈大　数据却不足

不过，陈清源解释：「并非保险公司不愿意做更多，而是健保署提供的在宅急症照护发生率统计，目前只有这3种病症。」保险公司要开发新商品，要有精算费率所需的经验资料，这些资料目前由健保署掌握，而卫福部现行开放的试办项目仅此3类急症，因此业者初期只能以短期、不保证续保的商品来试水温。

他也表示，癌症、失智等身心症等在宅医疗服务需求确实存在，但能否开放，取决于健保署是否释出对应的发生率资料，以及后续与保险公司间的协调，目前没有时间表。

根据《财讯》双周刊报导，台湾人寿策略长叶栢宏直言：「新兴试办商品内容替换一定会很快，也会有很多调整空间，一有更动就要改版，所以我们目前还在观望。当然也希望健保可以提供更多数据和实务经验，才能计算发生率。」

业者处处顾虑，其实也点出台湾在宅医疗保险发展的3大瓶颈。首先是政策端，高龄海啸势不可挡，保险精算端所需的健保数据资料却还相对保守；且未来审查监理的权责是在卫福部、金管会还是跨部会？要不要理赔是由保险公司，还是医院说了算？还是都由民众自行处理申诉、打官司？

其次，在宅医疗绝对不只是让患者在家里休息就好，还需要建置远距看诊与生理监测设备、医护到府的人力物力、社区基层医药服务等基础建设，整个医疗服务资源都要重新配置，但实际上都尚未齐备。

以国泰医院提供的远距视讯医疗服务为例：病人必须先经医师评估是否符合资格，才能回家、以「等同住院」的规格接受抗生素点滴治疗；医护人员每天要透过视讯追踪病情变化；同时，病患住家附近的基层诊所、药局、看护等也要能即时提供协助。然而，这一整套服务该如何由全民健保和商业保险公司分摊费用，双方至今仍无共识。

敏盛医院副总院长刘宜廉直言，目前健保只给付部分远距医疗与居家辅具费用，AI相关项目则完全没有纳入给付范围。而对商业保险来说，只要是健保不给付的项目，就会被认定为「非必要医疗」，自然没有理由理赔—但这样的认定，其实与社会大众的期待有很大落差。

第3，政府与医界也得和保险业者建立共识，划定确诊标准，才能计算出给付边界、避免道德风险；若医师的临床裁量权遇到模糊的确诊定义，往往会导致保险理赔遭到拒赔，或产生严重争议。

医疗样态多　各界仍待对话

《财讯》披露，一位精算主管表示，早期台湾保险公司会与特定医疗院所「约定合作」，保户在特定医院就医，保险公司才接受理赔，以确保病患的医疗处置为「合理必要」；但全民健保后，不管病患去哪一家医疗院所，保险公司都要赔，这和美国保险公司与医疗体系密切合作的概念不一样。

尽管医界与金融界还在磨合，但在宅医疗已是不可逆的全球趋势，美国、日本、以色列等国均以具体政策力推普及化。政治大学金融科技研究中心主任王俪玲指出，根据麦肯锡截至去年的统计，美国联邦医疗保险中约有2650亿美元，相当于总照护成本的1/4，有机会从传统医疗院所移至住宅中，不仅可让病患免于就医奔波，也能减少床位与管理开销、住院并发症发生以及不必要的医疗行为与检验，有效缓解医护缺工的问题。

目前台湾产业也已自主研发出远距生理监测服饰、行动诊间等智慧科技，从帕金森氏症患者的居家步态辅助，到医师携带行动诊疗设备到府看诊，逐渐勾勒出在宅医疗产业蓝图。因此只要在宅医疗在金融保险领域找到解方，势必将加速医疗服务形态革新；只是在过渡期间，卫福部、金管会、医疗机构、保险业者、与病友团体，也都只能且战且走，在磨合中寻求出路。

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