文／朱家宏

从二到四公尺的高处摔落，人往往本能地以脚跟著地，看似逃过一劫，却可能从此踏上终生跛脚的命运。更令人难以置信的是，这样的伤害，在劳保给付表中竟然「不存在」。为什么明明跛了脚，却申请不到给付？足踝专科名医朱家宏医师在他的著作《自己的脚痛自己救》中提到，脚的病人常常会碰到两种倒楣状况：一种是足踝受到外伤，但没有受到正确的医疗照护，病人不知如何是好；另一种则是在医疗体系及健保给付中，受到委屈却没人帮他们发声的弱势族群。这两种现象，在跟骨骨折的病人当中特别明显。

九十％的患者是基层劳工

跟骨就是脚跟中承受体重那块最底下的骨头，它的上面就是距骨，再上面才是大家熟悉的小腿胫腓骨，而距骨下方与跟骨之间就是距下关节。朱家宏指出，由于整块跟骨都是由海绵骨形成，平常可以像弹簧般吸收走路、跑步的震荡，但如果一次给予太大的冲击，就会像海绵蛋糕一样被压扁，跟骨和距骨之间的距下关节也会因此坏掉。

台湾大多数的下肢骨折患者来自于车祸，但跟骨骨折却截然不同，大多是因为从高处落下，例如一些板模、装潢、油漆、水电、铁皮屋工人等，还有一些是精神病患跳楼而造成。不同于一般人跳楼会选很高的楼，大多是多处骨折或当场死亡，精神病患跳楼常选二楼。换言之，跟骨骨折患者的共同特点就是大多社经地位较低。朱家宏表示，在他的临床诊疗中，除了少数的白领阶级之外，九十％以上的跟骨骨折患者都是基层的劳工朋友。

打钢钉治疗没用，形成「馒头脚跟」

多数的跟骨骨折都是粉碎性骨折，而且还会造成距下关节的崩塌，所以在先进国家，跟骨距下关节塌陷骨折的标准做法，就是采开放性复位、钢板内固定，以期恢复跟骨的形状及关节的活动度。但台湾大部份未受过足踝专科训练的医师，标准做法却是：打两根钢钉进去，「乔一乔」就好了！

问题是，这些患者的距下关节都已经碎裂，光插根钢钉进去，又怎能让跟骨恢复原有的形状？考量若轻易施行不熟悉的足踝复位手术，可能引起并发症的风险更高；相对地，跟骨未完全复位所导致的后遗症属于慢性，长期下来才会引发，一时之间也不会来烦医生。反正复杂的足踝复位手术和钢针法的健保给付点数都一样，都只有膝人工关节的四分之一。

无奈的是，跟骨骨折患者一旦插了钢钉、打了石膏后两个月，虽然歪曲的骨头会愈合，病况也会好转，但患者走路还是会痛，脚型也很差，渐渐地便形成胖胖缩短的「馒头脚跟」，甚至是「香蕉脚」。再去请教医生，得到的答案是：没办法，只能好到这样。就此宣布了患者终生跛脚的命运。社经地位较低的患者，较没有管道去找到适合的专科医师，可能就只好接受自己的命运。其中有些运气较好的患者，经过四处流浪求医后，可能会被转介到专攻足踝外科的医师处，但因为时效已久，没有办法进行复位手术，只能退而求其次，进行骨矫正融合手术。朱家宏感叹，这几乎就是到他这儿求诊病人的标准故事。

朱家宏提醒，跟骨骨折若愈合不正，可能出现以下并发症：

★距下关节毁损，造成距下关节僵固，脚部无法内外摆动，在较不平坦的路面步行，会有疼痛、跛行的现象。

★跟骨爆裂缩短向外挤压，造成腓骨肌腱压迫，甚至脱位，外踝疼痛、僵硬，有时穿鞋困难。

★足跟高度减少，造成下肢缩短一至两公分，距骨位置改变，踝关节背屈也会受到影响而减小。

★后跟腱跟骨止点（连接点）提高，造成力矩减小，因此跳跃困难、跟腱无力。

★不同的变形程度，会有不同程度的肿胀及神经压迫、麻痺的现象。

可能有些人会问，那为什么一开始不去找足踝专科医师呢？真是好问题！因为足踝手术健保给付很低，很少骨科医师愿意专注于这个领域，而许多受过足踝外科训练的医师也不愿意表明自己是足踝专科，以免影响了开脊椎、膝关节、髋关节等赚钱的机会。因此很难找到这种愿意执著于足踝专科的笨蛋医师。

依劳保规定，跛脚竟不如少根脚趾

跟骨骨折受伤，通常会连带上方的距下关节也产生变形、磨损、退化的情形，但这个关节却不存在于劳保伤病及残障给付表中！许多劳工病患不解地问：「可是，我明明就跛脚啊，为什么劳保不给付？」朱家宏只能无奈地告诉他们：「医师诊断证明书中，我可以帮你写跛脚、行走困难、不能复工、距下关节毁损退化，你要我写什么我都写，但是在劳保给付的表单中，就是没包括距下关节啊！」向劳保局申诉，得到的反应却是：「请你指出病患踝关节哪里坏掉？活动度减低多少？」但踝关节和距下关节是不同的关节啊！

有时候，政府机关条文之死板，实在让人头上三条线。或许当初制订这部份给付的考量是：让你能走路就不错了，还管步态好不好看？但吊诡的是，劳保连少根脚趾头都有赔偿。朱家宏不禁想问：在生活上，跛脚和少了根脚趾头，究竟哪样比较不方便？更何况，这些劳工朋友的脚上都承受著全家的生活，一旦脚跛了，势必影响到家庭生计，这里面其实隐含著严重的社会问题。

在他的诊疗经验之中，大多的跟骨骨折患者都是一到四公尺高的「低空工作者」，因为从这个高度掉下来，人还可以用脚跟著地，但冲击力太大就会造成跟骨骨折。据说跟骨骨折在工业时代以前是很少见的，因为没有楼房，也没有坚硬的地面来接受跟骨的冲撞，因此可以说，跟骨骨折是一种工业病。

由于台湾工安做得没有先进国家好，意外率颇高，跟骨骨折等脚的伤害，大多发生在社经地位较弱势的劳工朋友身上。这群为了生活，不得不暴露在较危险环境中的工人们的脚，在医疗体系缺乏足踝专科医师的治疗与劳保合理给付下，却受到不合理的对待。朱家宏希望能站出来替他们说说话，争取该有的权益，让「穷人的脚」至少可以在意外发生的当下，受到较完善的诊疗与对待。

本文节录：【自己的脚痛自己救】一书